Soins dentaires spécifiques : pourquoi et pour quels patients ?

Les patients à besoins spécifiques peuvent être considérés comme des « personnes qui, pour des raisons médicales, physiques ou mentales, échappent aux protocoles conventionnels de prise en charge de leur santé orale ». Des difficultés de communication, un terrain anxieux, une déficience associée, des troubles systémiques, font qu’une prise en charge traditionnelle au fauteuil est souvent difficile à mener à bien. Le recours à la sédation, voire à l’anesthésie générale (AG), peut donc être indiqué.

« Tous les enfants ont le droit de bénéficier de soins dentaires non douloureux, aussi confortables que possible et dans des conditions adaptées à leur degré de coopération ». Celui-ci dépend grandement de leur maturité ainsi que de leur développement intellectuel, et la coopération s’améliore en général avec l’âge. Cependant, dans un contexte d’anomalies bucco-dentaires, isolées ou associées dans le cadre d’un syndrome, l’anxiété liée aux soins dentaires peut être plus importante, les actes à réaliser plus complexes, et de ce fait le besoin de recourir à la sédation est bien plus important, et ce quel que soit l’âge du patient.

Qu'entend-on par sédation ?

L’état de sédation consciente peut être induit par différentes procédures et médications dont les propriétés sédatives, anxiolytiques, hypnotiques sont recherchées. La vigilance du patient est donc diminuée mais à tout moment, il conserve intact tous ses réflexes de protection des voies aériennes. La réponse est spécifique à chaque patient et chaque situation.

La sédation consciente peut se pratiquer en cabinet dentaire (par exemple sédation par inhalation de MEOPA) si le praticien en possède la compétence, ou bien dans une structure hospitalière adaptée. En ce qui concerne l’AG et la sédation profonde, elles requièrent obligatoirement un médecin anesthésiste et sont donc exclusivement réservée au milieu hospitalier.

Le choix de la modalité de sédation va dépendre de plusieurs facteurs :

  • Facteurs liés au patient : coopération, antécédents médicaux et/ou chirurgicaux, nombre et importance des soins dentaires à effectuer, contre-indications au médicament administré.
  • Facteurs liés à l’environnement : plateau technique, formation du chirurgien-dentiste, accès à un bloc opératoire pour les soins sous AG, caractère d’urgence.

L'évaluation pré-opératoire

  • Elle est indispensable, quelle que soit la méthode de sédation envisagée.
  • Elle vise notamment à évaluer les contre-indications aux molécules utilisées.
  • Principaux éléments évalués:
    • âge du patient, poids
    • état de santé général, antécédents médico-chirurgicaux, médications, classe ASA
    • état de santé lors du traitement, principalement affections respiratoires en cours, surtout chez l'enfant
    • antécédents dentaires (difficultés lors de soins antérieurs, "peur des piqures" etc)
    • besoins en soins dentaires
  • Recueil du consentement éclairé
  • Instructions pré-opératoires au patient/ à ses accompagnants.

Il est impératif de planifier une prise en charge bucco-dentaire sous sédation

 Exemples de procédures non pharmacologiques :

La relaxation, la distraction, la musicothérapie, l’hypnose,…

Chez l’enfant, on utilise principalement des techniques d’exposition progressive, comme « Expliquer, montrer, faire », afin de familiariser tout doucement l’enfant aux soins dentaires. Ces méthodes psycho-comportementales peuvent être adaptées aux patients plus âgés qui présentent des troublent cognitifs.

Exemples de procédures pharmacologiques

Prémédication avant l'intervention

Celle-ci peut être prescrite la veille ou le jour de l'intervention, voire les deux. Le principal agent est l'hydroxyzine (Atarax).

Sédation consciente par inhalation de MEOPA

Le MEOPA ou mélange équimolaire oxygène-protoxyde d’azote (AMM) s’administre par inhalation ; ce mélange gazeux a des effets anxiolytiques et de relaxation. Le MEOPA possède également un effet analgésique superficiel.

Cette technique donne de bons résultats chez les enfants de plus de 5 ans, les personnes anxieuse, celles qui présentent des réflexes nauséeux ou qui ont des troubles cognitifs.

Sédation consciente par administration de midazolam

les benzodiazépines sont des molécules qui existent depuis de nombreuses années. Elles exercent leurs effets sur des récepteurs du système nerveux central qui leur sont spécifiques. Elles peuvent être prescrites pour leurs effets anxiolytiques, sédatifs, hypnotiques entre autres. La molécule de choix pour les soins dentaires est le midazolam, qui a complètement supplanté le diazepam (Valium) car il a un effet rapide et une élimination rapide, du fait de sa demi-vie courte. Il présente une faible toxicité et offre une bonne marge de sécurité. Comme les autres benzodiazépines il a un effet amnésiant (altère les fonctions de mémorisation).

Ce médicament peut être administré par voie orale, voie rectale (pour les très jeunes enfants ou les patients qui ont l'habitude de ce mode d'administration), voie nasale, et voie intra-veineuse.

L'anesthésie générale

La décision d'intervenir sous AG doit répondre à une nécessité, lorsque les soins sont impossibles au fauteuil ou sous sédation consciente. Des recommandations concernant les indications et les contre-indications de l'AG pour les soins dentaires ont été publiées par l'HAS en 2005.

La consultation préanesthésique est obligatoire (décret n° 94-1050 du 5/12/1994). Elle est d'une importance capitale pour un déroulement favorable de l'anesthésie. Elle permet un recueil complet des données médicales du patient afin de déterminer la meilleure procédure anesthésique, par rapport aux antécédents du patient et aux soins dentaires programmés. Elle permet d'apporter au patient/ à ses parents/tuteurs légaux toutes les informations liées à l'intervention.

Dans le contexte des maladies rares, l'évaluation du risque anesthésique est fondamental. La communication entre l'équipe dentaire et l'équipe anesthésique doit être encore renforcée.