Demande d'ALD hors liste

La prise en charge ALD

Les patients atteints d'affections de longue durée voient leurs soins pris en charge à 100% par l'Assurance Maladie ("exonération du ticket modérateur"). Les agénésies dentaires multiples ("oligodontie") font partie des affections hors liste.

Les affections dites « hors liste » (ALD 31)  concernent les patients atteints d'une forme grave d'une maladie, ou d'une forme évolutive ou invalidante d'une maladie grave, ne figurant pas sur la liste des ALD 30. Elles comportent un traitement prolongé d'une durée prévisible supérieure à six mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

Dans la rubrique "documentation" du site, vous pourrez consulter les rapports de la HAS sur cette question.

Les démarches pour un patient dont la croissance n'est pas terminée

Qui peut établir la demande?

  • un praticien hospitalier d'un centre de référence ou de compétence (avec le tampon du CRMR ou CCMR).
  • un chirurgien-dentiste : dans ce cas la demande doit être également signée par le médecin traitant
  • un stomatologue: dans ce cas  la demande doit être également signée par le médecin traitant.

Quelles sont les pièces administratives nécessaires?

    • un formulaire de demande d'ALD: la pathologie doit être identifiée par le praticien avec des arguments cliniques et génétiques; les spécialités pharmaceutiques doivent être précisées (implants ostéointégrés selon CCAM pour le traitements des agénésies multiples liées à une maladie rare). Les différents spécalistes devant intervenir doivent être précisés (orthodontistes etc); la durée prévisible des soins doit être mentionnée.
    • un formulaire d'aide au remplissage: le praticien y précise la formule dentaire avec identification des agénésies mais aussi des autres dents absentes pour d'autres causes; les examens d'imagerie préconisés; les principales étapes thérapeutiques doivent aussi être précisées.
    • une radiographie panoramique récente et de bonne qualité (photocopies papier non acceptées)
    • une radiographie récente du poignet our les enfants proches de la fin de la croissance, afin d'évaluer la maturité squelettique.

A qui adresser la demande?

  • à la CPAM dont relève le patient
  • la demande est ensuite examinée par le médecin-conseil.

Les services administratifs de la caisse d'Assurance Maladie du patient lui notifie la décision prise par le médecin conseil :

  • en cas d'avis favorable, le volet 3 du protocole de soins, mentionnant l'accord de prise en charge, sera remis au patient. La réalisation du traitement implantaire pourra alors débuter.
  • en cas de non acceptation du protocole de soins ou de refus de prise en charge des actes et traitements à réaliser dans le cadre des agénésies, les voies de recours seront indiquées sur la notification de décision.

Des renseignements complémentaires sont disponibles sur le site ameli.fr.

 

Les démarches pour un patient dont la croissance est terminée

Les actes du traitement implanto-prothétique des agénésies dentaires multiples liées à une maladie rare chez l'adulte sont pris en charge par l'Assurance Maladie depuis le 9 janvier 2012. 

Les démarches sont identiques, cependant la fiche d'aide au remplissage est différente et il n'y a pas besoin d'adresser une radiographie du poignet.

Des renseignements complémentaires sont disponibles sur le site ameli.fr.

 

Les autres anomalies dentaires ne bénéficient pas encore d'un remboursement spécifique de type ALD.

L'un de nos objectifs est l'extension de l'ALD au cas de pertes prématurées de dents permanentes et que les traitements orhtodontiques puissent être pris en charge, quel que soit l'âge.